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Wirksamkeit, Zweckmässigkeit & Wirtschaftlichkeit

Geschrieben von Pascual Brunner | 18.01.2025 12:45:21

Krankenkassen sind verpflichtet, Bewegungsübungen, die mit Unterstützung von Pegasus Spine durchgeführt werden, zu vergüten.

Inhalt:

  1. Rechtliche Grundlagen
  2. Pegasus Spine ist keine Leistung. Pegasus Spine ist ein Hilfsmittel, das eine Leistung unterstützt.
  3. Die Leistung "Bewegungsübungen" erfüllt bereits die WZW-Kriterien. Sonst würde sie nicht im Gesetz stehen.
  4. Falls Pegasus Spine eine Leistung wäre, würde es auch die WZW-Kriterien erfüllen.

 

 

1. Rechtliche Grundlagen

Gemäss dem Kranken-Versicherungs-Gesetz (KVG Artikel 32) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für pflegerische Leistungen unter der Voraussetzung, dass sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) müssen periodisch überprüft werden. Der Nachweis der Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden erfolgen.

Damit die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an pflegerische Leistungen leistet, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein:

  • Es handelt sich um Leistungen gemäss der Krankenpflege-Leistungs-Verordnung (KLV Artikel 7).
    Hierbei ist wichtig zu erwähnen, dass     seit 1. Juli 2024 Massnahmen der Grundpflege als Leistungen gelten und ohne ärztliche Anordnung erbracht werden können, wie z.B. "Bewegungsübungen".
  • Der Pflegebedarf wurde von einer Pflegefachperson ermittelt.
  • Die Pflegeleistungen werden von zugelassenen Leistungserbringern erbracht.

 

 

2. Pegasus Spine ist keine Leistung.
    Pegasus Spine ist ein Hilfsmittel, das eine Leistung unterstützt.

Im Folgenden wird dargelegt,

  1. dass die Leistung "Bewegungsübungen" in ihrer Gesamtheit den WZW-Kriterien unterliegt.
  2. dass Hilfsmittel, die zur Unterstützung der Ausführung von Bewegungsübungen angewendet werden, nicht den WZW-Kriterien unterliegen.
  3. dass Krankenkassen "Bewegungsübungen" mit unterstützenden Hilfsmittel weder in Frage stellen, noch ablehnen dürfen.
Interpretation Gesetzesaussage original Gesetzes- & Verordnungstext Quelle
Krankenkassen müssen alle Leistungen bezahlen, die von einer Pflegefachperson erbracht werden. Die Krankenversicherungen übernehmen die Kosten der Leistungen, die von einer Pflegefachperson erbracht werden.

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.

2 Diese Leistungen umfassen:

a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:

  1. Ärzten oder Ärztinnen,
  2. Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
  3. Pflegefachpersonen

KVG Artikel 25

Alle pflegerischen Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) sind, sind klar aufgelistet, darunter fallen auch die "Bewegungsübungen".

Somit erfüllt die Leistung "Bewegungsübungen" die WZW-Kriterien vollständig.

"Bewegungsübungen" ist eine Massnahme der Grundpflege und deshalb eine so genannte "c-Leistung".

 

 

 Als Leistungen gelten auch die Massnahmen der Grundpflege bei Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie z. B. Bewegegungsübungen.

1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:

  1. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV)
  2. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
  3. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 199457 über die Krankenversicherung, KVG).

2 Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:

a.  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination: ...
b.  Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: ...
c.  Massnahmen der Grundpflege:

  1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, ...

KLV Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c

Massnahmen der Grundpflege unterliegen nicht der ärztlichen Verordnungspflicht.

 C-Leistungen können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden.

4 Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden.

 KLV Artikel 7 Absatz 4

Gegenstände, die den Massnahmen der Grundpflege dienen, sind keine Leistungen und unterstehen keiner Leistungspflicht.

Gegenstände, die "Bewegungsübungen" unterstützen, unterliegen somit nicht den WZW-Kriterien.

Somit darf eine Krankenkasse keine wissenschaftsbasierten Wirksamkeitsnachweise von Gegenständen anfordern, die "Bewegungsübungen" unterstützen.

NUR der Untersuchung oder Behandlung (b-Leistungen) dienende Gegenstände gelten als Leistungen.

2 Diese Leistungen umfassen:

b.  die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände.

KVG Artikel 25 Absatz 2 Bustabe b
Nur Gegenstände, die ärztlich verordnet werden, unterstehen einer Leistungspflicht und können vergütet werden.

1bis Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Artikel 52.

 KVG Artikel_25a Absatz 1bis

3.  Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen, die nach den Artikeln 25 Absatz 2 Buchstabe b und 25a Absätze 1bis und 2 verwendet werden.

KVG Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a3

Die  Krankenkasse darf nur den Bedarf der Massnahme "Bewegungsübungen"  beurteilen, nicht aber die Art und Weise der Durchführung.

Die Krankenversicherung darf nur die Bedarfsermittlung kontrollieren.

Nur der BEHANDELNDE Arzt ist befähigt und verpflichtet, nach 27 Monaten die Leistung zu kontrollieren.

6 Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.

8 ...Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt.

KLV Artikel 8 Absatz 6 und Absatz 8

 

 

3. Die Leistung "Bewegungsübungen" erfüllt bereits die WZW-Kriterien.
    Sonst würde sie nicht im Gesetz stehen.

Das Grundlagendokument des BAG1  definiert die Kriterien der «Wirksamkeit, Zweckmässigkeit & Wirtschaftlichkeit».
Demnach ist eine Leistung

wirksam, wenn:

  • sie objektiv geeignet ist, auf die angestrebten pflegerischen oder präventiven Ziele hinzuwirken (dabei sind nicht nur kurative, sondern auch für den Krankheitsverlauf stabilisierende, palliative oder präventive Ziele eingeschlossen);

>>> 
Bewegungsübungen begrenzen langandauerndes Sitzen.  Bewegungsübungen sollen es mit wöchentlich 150-300 Minuten Bewegung in unterschiedlichen Intensitäten unterbrechen. Das entspricht 5-7 Bewegungseinheiten à 30-60 Minuten pro Woche im Minimum.
https://www.hepa.ch/de/bewegungsempfehlungen/

Bewegungsübungen, die 10'000 Schritte täglich (Für Senioren und Kranke: 3’500-6'500) beinhalten, mindern nachweislich das Krankheitsrisiko, lindern chronische Beschwerden und fördern die Selbstständigkeit.
https://www.paprica.ch/de/

  • ein günstiges Verhältnis von Nutzen und Schaden im Vergleich zu alternativen Leistungen nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen ist;

>>>
Die naheliegendste alternative Leistung ist die Medikamentenvergabe. Diese birgt aber die Gefahr zur Polymedikation und zu Medikationsfehlern. Beides kann schädigend wirken, wohingegen kontrollierte Bewegungsübgungen keine schädigende Nebenwirkungen haben. Im Gegenteil gibt es kein Medikament mit so vielen positiven Wirkungen wie Bewegungsübungen.
https://www.css.ch/de/privatkunden/meine-gesundheit/bewegung/fitness-bewegungstipps/bewegung-wirkt-wie-tablette.html (Internetzugriff 16.01.2025)

  • die Übertragbarkeit der Studienresultate auf die schweizerische, klinische Praxis angenommen werden kann;

>>> 
Die Übertragbarkeit ist gegeben, da die Empfehlungen zu den Bewegungsübungen von der Schweizerischen Ärztegesellschaft und der Gesundheitsförderung Schweiz kommen. 

zweckmässig, wenn:

  • sie im Vergleich zu alternativen Verfahren für die Patientenversorgung relevant und geeignet ist;

>>> 
Bewegungsübungen für Patienten, die OHNE unterstützende Hilfsmittel ausgeführt werden, erreichen oft die gesundheitswirksamen Parameter nicht, wie z.B. (nicht abschliessende Liste):

    1. Übungsdauer (40-60 Minuten täglich),
    2. Wiederholungsrate (3'500 - 6'500 Schritte täglich)
    3. passenden Intensitäten (reguliert über die Bewegungsgeschwindigkeit und dem Widerstand, der dem arbeitenden Muskel entgegengebracht wird)
    4. Bewegen der relevanten Körperregionen (z.B. Wirbelsäule)
    5. erträgliche und funktionale Bewegungsrichtung und -ausmass

Bewegungsübungen für Patienten, die MIT unterstützenden Hilfsmitteln ausgeführt werden, erlauben, dass auch eine in der Bewegung eingeschränkte und nur wenig belastbare Person täglich die gesundheitswirksamen Parameter erreicht. Der Leistungserbringer kann damit besser auf die individuellen Voraussetzungen des Patienten eingehen, was sich positiv auf die Behandlungstreue und schlussendlich auf die Wirksamkeit auswirkt.

  • sie mit den rechtlichen Bedingungen, den ethischen und sozialen Aspekten oder Werten vereinbar ist;

>>> 
Die Gestaltung und Ausführung vom Bewegungsübungen liegen im Ermessen von Pflegefachpersonen.
KLV Artikel 8a Absatz 1bis

  • die Qualität sowie die angemessene Anwendung in der Praxis gewährleistet sind;

>>> 
Die Gestaltung gezielter Bewegungsübungen pro Übungseinheit (Anzahl, Diversität, Reihenfolge, Dauer, Pausendauer, Wiederholungen, ROM, TUT, usw) bei pflegebedürftigen, multimorbiden Personen ist komplex. Deren Qualität und Wirksamkeit auf die individuelle Person sind schwierig nachzuweisen.

Gerade hier setzen moderne, technische Hilfsmittel an, die Bewegungsübungen unterstützen. Sie erlauben:

    • eine vereinfachte Übungsanwendung für Fachpersonen
    • eine vereinfachte Übungsausführung für Patienten
    • eine detaillierte, transparente und vor allem individualisierte und objektivierte Darstellung der Qualität, Quantität und Wirksamkeit.

wirtschaftlich, wenn

  • deren Tarife und Preise nachvollziehbar bemessen sind;

>>> 
Die Leistung "Bewegungsübgungen" ist eine Massnahmen der Grundpflege (c-Leistung) und orientiert sich entsprechend an den bestehenden Tarifen.
KLV Artikel 7a

  • sie im Vergleich zu den alternativen Verfahren ein günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis bezogen auf die direkten Gesundheitskosten aufweist oder den Mehrkosten ein entsprechender Mehrnutzen gegenübersteht;

>>> 
Eine kurative Therapie in der Reha sieht einen Zeitaufwand von mindestens 1 ½ bis 2 ½ Stunden an 5 Tagen in der Woche vor.
Bewegungsübungen zur Prävention und Stabilisierung eines Gesundheitszustandes dauern zwischen 30-60 Minuten täglich.

  • die Kostenauswirkungen auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung tragbar sind;

>>> 
Eine kurative & stabilisierende Reha kostet ab CHF 400 pro Tag und mindestens CHF 8'400 für die maximale Aufenthaltsdauer von 21 Tagen.

Eine 1-stündige ambulante Grundpflege kostet maximal CHF 140 pro Tag. Beim selben Budget können mindestens 60 Pflegebesuche über 12 Wochen hinweg stattfinden.

 

4. Falls Pegasus Spine eine Leistung wäre, würde es die WZW-Kriterien bereits erfüllen.

Ausführung folgt in Zukunft.

 

Quellen

1 Operationalisierung der Kriterien «Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit» nach Artikel 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), Bundesamt für Gesundheit BAG, Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung, Version Stand 31.03.2022, gültig ab 01.09.2022 
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